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护士夜间值班这三点,帮你做好病情观察!

www.nursesky.com 更新时间:2019/4/11 8:26:27  点击:
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文章摘要:

1、重点观察对象   

(1)垂危患者:病情变化快,如观察不及时,将错失抢救时机;

(2)疑为未确诊患者:病情复杂,尚未掌握其发生发展规律,在未确诊前,应进行严密的观察,以利于早诊断、早治疗;

(2)新人院患者:通过观察,了解病情;

(4)手术前后患者:对术前患者进行观察,可有助于医师尽快制定出手术方案,并为术中可能发生的情况及预后提供一定的参考依据,对术后患者进行观察,可有助于早期发现病情变化,预防术后并发症的发生;

(5)进行特殊检查和治疗的患者:重点观察治疗或检查后的效果及不良反应;

(6)老年患者及婴幼儿:因其解剖生理上的特点,自体抵抗力差,病情变化快,所以也应作为重点观察对象。

2 、重点观察内容  

2.1 一般状况对一般状况的观察包括患者的意识、表情、姿势、体位、饮食、睡眠等,精神意识的变化常是由于各种疾病导致高级神经活动功能失调的结果,是病情严重与否的表现,因此,观察病情时,应注意患者有无意识障碍、烦躁、谵妄、嗜睡、定向障碍及手足颤动,体位是否自然,有无强迫体位、瘫痪、角弓反张等,还应注意患者的食欲及有无特殊嗜好等。

2.2 瞳孔:瞳孔的变化是许多疾病,尤其是颅内或中毒性疾病病情变化的重要指征,正常瞳孔的直径为2~5mm,双侧等大等圆,对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔缩小多见于应用冬眠药物和有机磷、吗啡中毒患者,缩小程度与中毒程度成比例;双侧瞳孔散大见于颅内压增高、阿托品中毒;一侧瞳孔进行性散大,对光反射消失并伴有意识障碍,提示脑受压脑疝;双侧瞳孔散大对光反射消失,多见于临终患者 。

2.3 体温、脉搏、呼吸、血压:这些生命体征是身体内在活动的一种客观反应,通过对生命体征的观察,可了解机体重要脏器的技能活动情况,并反映某种疾病的病情发展阶段,提示疾病的转归。(1)体温的观察:体温异常往往是机体机能活动障碍的表现之一,检测体温并注意其变化规律,可为诊断和治疗疾病提供重要资料。如伤寒患者表现为稽留热;败血症、风湿热、重症肺结核患者体温表现为弛张热。(2)脉搏的观察:脉搏直接反映心脏、大动脉、循环血量的情况,也间接反映其他组织器官的变化,体温升高时脉搏也相应增快,若反而减慢,则应考虑是否有伤寒;奇脉时应考虑是否有心包积液和缩窄性心包炎。(2)呼吸的观察:正常呼吸16~22次/rain、节律规则、呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的征象;吸气性呼吸困难并有“三凹征”,说明上呼吸道阻塞;呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、肺气肿等。还应注意患者的呼吸气味,如肝昏迷有肝臭;糖尿病昏迷者有烂苹果味;尿毒症昏迷者有氨味等。(4)血压的观察:血压的高低直接影响组织器官的血液供应,测量血压时应注意收缩压、舒张压、脉压差,一般收缩压<60mm Hg,说明休克严重,有时血压无改变,但脉搏减弱,也是病情恶化的标志。

2.4 皮肤黏膜:某些病情变化可通过皮肤黏膜反映出来,一般应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度和有无皮疹、出血点及水肿等,如肝胆疾病患者有皮肤巩膜黄染;肝硬化患者有蜘蛛痣;皮肤黏膜还可提示微循环情况,如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀,说明微循环灌注量不足;口唇樱红色是酸中毒的象征;口腔黏膜内有白色小点与广谱抗生素大量应用而引起霉菌感染有关。

2.5 大小便及排泄物(1)对大便的观察:患者长期卧床,肠蠕动减弱及排便习惯改变,常引起便秘,对高血压和心脏病患者,需特别注意患者排便情况,以防止便秘,观察时应注意大便的次数、性质、量、气味及有无寄生虫等。大量黏液便多见于肠道炎症;兼有血液多见于痢疾、肠套叠;洗肉水样或红豆样大便多见于坏死性肠炎。(2)对小便的观察:小便的情况反映肾功能,也反映机体循环、内分泌及其他机体被破坏的情况,正常尿液每天1000~2000ml,色淡黄、透明,新鲜尿液无特殊气味,放置一段时间后有氨味。当泌尿系统或身体其他器官有病变时,小便常会发生相应改变,排尿时可有尿频、尿急、尿痛或排尿困难、尿的质和量也发生改变,如多尿、少尿、尿闭、血尿、氨尿、蛋白尿、乳糜尿等情况。糖尿病患者尿量增多并有甜味;有机磷农药中毒患者尿有大蒜味;休克患者每小时尿量<17ml,应考虑肾功能不全;下腹部术后患者小便带血,应注意有无误伤膀胱;急性心力衰竭患者使用强心利尿药后及肾病综合征患儿使用激素和利尿药后应注意排尿量是否增加。

2.6 呕吐物:呕吐物是胃或小肠内容物由于肠蠕动增加进入食道,通过口腔而排除体外的现象。如呕吐物不慎吸入可造成窒息或吸人性肺炎。应注意观察呕吐物的量、性质、气味及呕吐时的情况,如吐血时先有恶心,首先应考虑上消化道出血;呕血前无恶心而有咳嗽,则应考虑是否为呼吸道咯血;低位性肠梗阻时,呕吐物呈粪水;颅内压增高时,呕吐呈喷射状。

2.7 痰液:正常人的痰液呈无色或灰白色黏液样,在病理情况下痰色常有以下改变:黄色或黄绿色的脓性痰表示支气管或肺的化脓性炎性反应,如肺脓肿、支气管扩张症;绿色表示为绿脓杆菌感染;粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭引起的急性肺水肿;铁锈色痰是肺炎球菌肺炎的特征,也见于肺梗死。

2.8 各种引流液:胃液一般为墨绿色(混有胆汁),若为鲜红色提示胃内有出血;若为咖啡色,提示胃内有陈旧性血液。当患者胃液出现颜色或性质的改变时,应及时通知医师,并给予相应处理。

2.9 用药后反应:护士的职业特性决定了护士处在监测药品不良反应的最佳位置,尤其是护士对患者用药过程中负有监护的职责。特别是当下新药层出不穷,要在掌握患者所用药物的作用、用法、用量及注意事项的基础上,通过加强用药前后的观察、询问,对重点患者重点观察、特殊患者特殊观察、一般患者细心观察,利用学到的药品不良反应概念和判断知识,正确进行不良反应与疾病本身临床症状的鉴别,判断患者的不良反应,反馈给医师。

夜间患者在睡眠中,受环境、生物节律及生理病理变化的影响,病情的表现方式与日间不同。值班护士必须既要保证患者的休息,又不放过病情变化的任何疑点。


1.听声音

夜间患者发出的声音大致分为3类:自然声音、异常声音、病态声音。自然声音是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等;异常声音就是出乎患者正常能力所及与疾病的表现不符的声音,如尖叫声、呐喊声等;病态声音就是各类疾病致使患者产生相应改变而发出的声音,如精神病患者的哭笑无常、支气管哮喘患者的喘鸣声等。夜间值班时,无论在护士站,还是在巡视病房过程中,对听到的不同声音必须做出正确判断,并引起高度重视。如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声,必须立即循声去观察了解,有可能是患者出现意外或病情突然发生变化,不要随意放过。如听到重物落地或暖瓶、水杯等物品的异常声音,常提示患者有呼救的可能或需要生活上的护理协助而又不愿呼叫护士帮助。在巡视中听声音更是了解病情的重要依据,许多长期住院患者听到护士查房到来时,会故意轻咳一声或翻过身去,以示自己病情稳定,但对一些新人院患者或爱面子患者,自己虽有不适也不好意思叫护士,而是表现为唉声叹气、辗转反侧,这时,要主动上前询问其所需,及时给予解决。有些疾病由于发出特殊声音而给护士提供病情观察的信息。

2.看体位

 睡眠中患者姿势千姿百态,如何在各式的睡姿中发现异常,又不惊醒患者,全靠护士的观察能力。因为患者的体位和疾病有密切关系。不同疾病使患者采取不同的体位,心肺功能不全患者多采用端坐位或半卧位;一侧患病者多采用健侧卧位;发热初期的患者一般爱屈膝抱胸,缩成一团,被子紧缠在身上;康复期患者安静平卧,体位自然放松。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时,则表现为被动体位,四肢松软或僵硬、直挺,头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿,值班护士必须细心查看分析判断与正常睡眠相鉴别。如风心病患者,夜间睡眠时极易发生心衰或栓子脱落而引起突然死亡,即使患者病情较轻,也不能放松警惕。

3.查呼吸

患者入睡后,唯一能反映患者生存的标志就是呼吸、心跳。夜间查房时又不可能把每个患者的脉搏都摸一遍,只有到每个患者床前仔细查看呼吸是否正常。这种观察方法简便,又不影响患者的休息,是夜间病情观察的重要手段。护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断。在安静睡眠时,正常呼吸自然均匀,毫不费力,16次/min左右;当患者病情变化时,呼吸也随之改变。

4.细推敲

夜间值班护士必须全面掌握患者的病情,并把观察中获得的第一手资料进行综合分析。最近我院出现的一例:值班护士发现一位老年卵巢癌并发糖尿病患者,术后夜间阵发性剧咳。糖尿病患者由于糖代谢障碍易出现冠心病,同时也极易继发感染尤以皮肤、呼吸系统、尿路感染为多,糖尿病患者出现剧咳为继发肺部感染所致,剧咳又可导致肺部高压而致心力衰竭。经过综合分析,及时把病情报告医生,建议给患者做全面检查,结果心电图示急性心肌梗死。由于正确的预测,为抢救患者生命赢得了时间。
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