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长48mm管状回声!留置针软管断了?这个案例为所有护士敲响警钟!

来源: 本站   作者: 管理员   点击:   日期: 2023-03-06

摘要:静脉留置针能减少反复穿刺给患者带来的痛苦,减轻临床护理工作负担,并可有效预防针刺伤及血源性传染病,现已广泛应用于临床。留置针的广泛使用也带来了相应的风险,如静脉炎、药物外渗、血栓形成甚至留置针软管断裂残留等,给护理工作带来一定困扰。现将一例疑似留置针软管断…

静脉留置针能减少反复穿刺给患者带来的痛苦,减轻临床护理工作负担,并可有效预防针刺伤及血源性传染病,现已广泛应用于临床。


留置针的广泛使用也带来了相应的风险,如静脉炎、药物外渗、血栓形成甚至留置针软管断裂残留等,给护理工作带来一定困扰。现将一例疑似留置针软管断裂、实为血栓性静脉炎个案报道如下。




案例回顾


患者,男,46岁,以“左侧腹股沟斜疝”于2022年12月10日入院手术。


既往高血压病史,自服降压药,血压控制良好。


入院查体:血液学检查示凝血功能正常,甘油三酯为2.82mmol/L,胆固醇为7.58 mmol/L。


完善术前准备,于12月12日在全麻下行腹腔镜左侧腹股沟斜疝无张力修补术,术前在患者左腕关节上约8cm处留置20G带药壶留置针,术中麻醉及术后补液均使用该留置针,至12月14日输液结束后由实习护生拔除。拔除时穿刺点周围肿胀,直径约8cm,沿静脉走行轻度疼痛,未触及条索状静脉,符合3级静脉炎表现。


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图1 患者手臂静脉炎


嘱患者局部热敷,患者疼痛症状缓解,于12月15日上午出院。12月22日回院复诊时局部仍呈红肿状态,予水胶体敷料外敷。


12月29日患者因穿刺处持续轻压痛且触及条索状物回院找护士长查看,可见穿刺点上长约10cm条索状淡红色色素沉着,轻压痛,触及明显条索状物,可推动,上下边界较清晰,急请血管外科会诊。


会诊意见:不排除血管内异物,建议行B超检查。


急查B超结果提示:左上肢局部静脉管腔内长48mm、内径1.7mm管状回声,局部加压管腔不能完全压瘪,考虑血管内异物。遂请血管外科会诊,局部静脉切开反复探查,未找到异物,取出长8mm、19mm血栓两条。再次行B超检查提示:血管内未见明显异物。


至此,该患者临床问题明确为血栓性静脉炎。患者为何发生静脉炎及血栓呢?




案例分析

  

1.留置针型号偏大 

  

外科手术患者为保证术中输液及麻醉需求通常选用20G留置针,留置针型号越大对静脉管壁的刺激性越大,置入血管内的软管部分反复刺激静脉管壁,对血管内壁造成损伤,易造成机械性静脉炎。


2.穿刺部位选择不当   


该患者留置针置于于左手腕上方,因腕关节反复活动会引起留置针与血管内壁反复摩擦,增加血栓性静脉炎的风险。


3.输注药物的种类及剂量   


患者围术期输注药物均经此留置针输入,包括术中麻醉药丙泊酚、含氯化钾的补液等,这些药物均具有较强的刺激性。有报道指出血栓性静脉炎的发生与输注刺激性药物有关,另Catney等研究发现,外科患者术中或术后大量补液增加了血管壁侧压,可能导致血管壁机械性损伤。


4.留置时间较长   


该患者使用的是带加药壶的留置针,虽然产品说明书指出可留置72~96小时,但此类留置针属于开放式留置针,开放式输注系统使用的最佳时间不超过24小时。而该患者在整个治疗周期均使用该留置针,留置时间共计50余小时,增加了感染性静脉炎的发生率。


5.静脉炎处理不及时   


在拔除留置针时,患者静脉穿刺局部已表现出3期静脉炎,而实习护生未汇报老师进行干预,只宣教局部热敷。静脉炎造成静脉壁损伤及血管内膜损伤,引发血小板聚集等一系列炎症反应,进而形成血栓。


6.正压封管手法不到位 

  

患者自述其留置针在治疗间歇期有回血情况,可能与护士冲封管正压手法不到位有关。留置针回血是临床的常见现象,通常不会出现血液凝固致留置针堵管,但可能会形成附壁血栓,或在软管远端形成血栓而产生活瓣效应,表现为抽吸无回血但输液畅通。


7.带教工作不严谨  


该患者拔除留置针是由实习护生完成操作的,未向带教老师反馈患者局部静脉炎情况,带教老师对实习护生的指导监管不到位。在目前临床带教及工作模式下,允许实习护生协助护士完成部分低风险工作,为保证护理安全,老师应将临床常见操作的注意事项及并发症向护生认真讲解,以便出现非正常情况时护生及时向带教老师反馈。




经验总结


1.静脉炎的预防


(1)留置针型号选择  


在满足静脉输液需求的前提下,选择型号小的留置针,以减少对血管内壁的损伤 。


(2)合理选择血管  


对仅需短期静脉输液治疗的患者,首选上肢粗静脉,避开关节等活动较多的部位,以保证穿刺成功率,并且静脉管径越粗血流量越大,血液回流速度快,可达到快速稀释药物的目的,减轻药物对局部血管内皮的刺激。


(3)严格控制留置时间  


虽然静脉治疗护理技术操作规范指出外周静脉留置针可留置72~96h,但应结合输注药物等情况综合考虑,特别是术中使用留置针,输液量大且在手术过程中需多次追加麻醉药,破坏了静脉输液系统的密闭性。


徐玉玲等研究发现,术后继续使用手术中的留置针给药的4例患者中,有1例发生静脉血栓。为预防静脉炎或者血栓的发生,建议将术中使用的留置针在手术当日输液结束时予以拔除。


(4)严格执行冲封管流程    


留置针输液前后均应用生理盐水冲管,输液完毕封管用2~3ml生理盐水或 0~10u/ml肝素盐水正压封管。而在临床工作中,因工作量大等原因护士对外周静脉留置针冲封管依从性不高,结合临床实际,可使用8~10ml生理盐水脉冲式冲管,待剩余2~3ml时正压封管。


(5)规范留置针使用    


留置针穿刺时严格执行无菌操作,皮肤消毒范围超过无菌敷料面积;使用留置针前检查留置针质量,左右松动针芯,避免前后松动,以防止存在角度造成留置针软管损伤;提高穿刺技巧,避免同一部位反复穿刺;一次穿刺不成功时,应更换新的留置针,防止重新送入。


(6)拔针操作不可忽视

   

临床上普遍存在重穿刺而轻拔针的情况,在教学医院常常是实习护生负责拔针,然而拔针的手法及观察是预防严重后果的重要环节。拔针时勿按压针头上方以防套管断裂,软管即将拔出时按压,并在拔针后注意观察留置针软管是否完整。对于出现静脉炎或液体外渗的情况,及时对症处理。


(7)规范带教工作

   

带教老师应当关注实习护生的临床实践带教,对于静脉炎的症状及处理、如何正确拔除留置针及拔针后需关注的方面等均应详细告知,嘱其有异常时及时向老师汇报,以便于他们在临床上安全地做好护理工作。




小结


通过对本次案例的讨论及分析,合理选择留置针型号及穿刺部位、控制留置时间、做好穿刺前准备以及留置过程中的护理及观察、严格执行冲封管流程对降低静脉炎的发生具有重要意义。另外拔针的护理安全也不可忽视,临床护士及护生对临床常规操作的安全意识仍需提高。


参考文献

[1]程学娟.小儿静脉留置针内套管残留血管内1例护理分析[J].中西医结合护理,2020,6(6):212-214.

[2]侯春英.外周静脉留置针失效的风险因素研究[J].中国医疗器械信息,2022,28(10):17-23.

[3]覃辉,金培英.外周静脉留置针致静脉血栓形成和预防的研究进展[J].循证护理,2018,4(3):217-221.

[4]宋蕾,吴晓宁,魏丽丽,等.不同冲封管频次对幼儿外周静脉导管堵管率和留置时间的影响[J].中国护理管理,2022,22(2):217-222.


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