目前静脉血栓为临床上常见的沉默杀手，尤其是长期卧床不起、老年或是手术后患者的常见并发症。

案例回顾

这几天科室收入两例下肢深静脉血栓患者，其中一个肝癌破裂患者入院当天检查出双下肢深静脉血栓，严格要求双下肢绝对制动并卧床休息；另一个为手术1月后患者携带陈旧性血栓，指导患者遵医嘱用抗凝药，适当按摩、下床活动。

那么，同为深静脉血栓患者，为何上面两人的活动锻炼情况恰恰相反呢？针对深静脉血栓患者，我们临床护士又该怎样有针对性地护理呢？

知识链接

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病，也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。

其中，DVT和PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式，而DVT作为VTE中的一种重要表现形式，已是住院患者尤其是老年卧床患者的常见并发症。

DVT指血液在静脉内不正常的凝固、阻塞管腔，导致静脉回流受阻，是属于静脉回流障碍性疾病，为临床最常见的血栓类疾病。

DVT后除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分都将会扩散至整个肢体的深静脉主干，其中下肢深静脉血栓为临床最常见，可发生在下肢深静脉的任何部位，若不能及时诊断和处理，会导致患者功能完全或部分丧失，血栓脱落甚至会引发心、脑、肺等栓塞，加重病情或死亡。

深静脉血栓（DVT）形成的原因

1.静脉壁损伤，如静脉输注刺激性溶液、骨折碎片损伤血管、静脉周围的感染病灶引起静脉壁损伤，启动内源性凝血系统，导致血栓形成。

2.血流缓慢，常见于手术、肢体制动、长期卧床或久坐者。

3.血液高凝状态，主要见于肿瘤、创伤、术后及服用避孕药等病人。

1.急性期：发病14d以内；

2.亚急性期：发病15~30d;

3.慢性期：发病30d以后；

4.后遗症期：一般认为急性DVT3~6个月后进入后遗症期，可出现PTS（血栓后综合征）;

5.慢性期或后遗症期急性发作：在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。

深静脉血栓(DVT）的临床表现

患侧肢体肿胀、疼痛是DVT最常见的临床表现，进一步发展为浅静脉曲张、发热，甚至出现肢体皮肤颜色和温度改变，严重时出现股青肿和股白肿甚至休克等。

小腿肌肉静脉丛DVT(周围型)：为手术后深静脉血栓形成的好发类型，病变范围小，所激发的炎症反应程度较轻，容易忽略。通常可感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部肿胀。

髂骨DVT（中央型）：左侧多见，起病急，局部疼痛、压痛，腹股沟韧带以下患肢肿胀明显，股三间区可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物，伴有发热。

全下肢DVT（混合型）：临床上最常见，整个静脉系统全部处于阻塞状态，疼痛剧烈，整个肢体明显肿胀，皮肤紧张、发亮、发绀。有的可发生水泡或血泡，皮温明显降低，动脉波动消失；全身反应明显，体温高热，患者意识淡漠。

1.影像学检查

包括多普勒超声检查、静脉造影、放射性同位素检查等。其中，静脉造影为最准确的检查，为DVT诊断的“金标准”。

彩色多普勒超声检查是对疑似DVT患者进行的影像学检查的首选方法，无创、简易，敏感性价值高。

放射性同位素检查操作简便、无创伤。

2.检验指标

D-二聚体是反映凝血激活及继发性的纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE，但由于创伤、肿瘤和妊娠状态下，D-二聚体也会升高，尤其是急诊，我们往往会忽略这个数值的变化，若患者D-二聚体进行性升高，则会怀疑患有VTE，此时临床护士应进一步严密关注患者有无肢体肿胀、心慌胸闷等不适感，避免发生急性肺栓塞的突发情况。

非手术处理：适用于周围型及超过3日以上的中央型或混合型DVT。

（1）一般处理：急性期需卧床休息、抬高患肢，病情缓解稳定后轻便活动，起床活动时用弹力袜或弹力绷带。

（2）药物治疗：利尿、抗凝、袪聚及中医中药治疗。

手术处理：静脉导管取栓术适用于病期在48小时以内的中央型或混合型DVT患者。

中央型可以考虑行腔内置管溶栓、球囊扩张、支架置入术，必要时安装下腔静脉滤器减少肺动脉栓塞可能。

混合型出现股青肿时应切开静脉壁直接取栓，术后抗凝、袪聚治疗。

案例分析及经验总结

综上，我们认识并了解了VTE尤其是下肢DVT的相关知识，我们以上2个患者经过彩超检查都明确是小腿肌肉静脉丛DVT(周围型)，只是患者处于不同分期。

考虑DVT初期，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞，我们要求患者1绝对卧床休息1~2周。

当静脉血栓形成并激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连也可较紧密，我们指导患者2可适当穿戴弹力袜下床活动。

对于此类患者，我们在临床上采取的具体的护理措施还包括：

1.病情观察

严格交接班，密切观察患肢疼痛的部位、持续时间、性质、程度、皮温及皮肤颜色、动脉波动及肢体感觉等，并每日测量、记录、比较。

若患者突然出现咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血，应警惕肺栓塞，立即告知医生，启动应急反应系统。

2.体位与活动

（1）急性期应应严格卧床休息1~2周，禁止热敷、按摩，避免活动幅度过大，避免用力排便，以免血栓脱落。

（2）休息时患肢抬高，高于心脏平面20~30cm，改善静脉回流，减轻水肿和疼痛，我们给予患者使用棉被或体位枕抬高下肢。

（3）下床活动时，穿医用弹力袜或弹力绷带，使用时间因栓塞部位而定，周围型DVT使用1~2周，中央型使用3~6个月。在使用弹力袜的过程中，严格测量患肢腿围，观察足背动脉有无波动、皮温情况是否良好。

3.饮食护理

低脂、高纤维食物，多饮水，保持大便通畅，避免因大便用力引起腹内压升高而影响下肢静脉血流回流。

4.缓解疼痛

用非药物性手段缓解疼痛，必要时遵医嘱采用镇痛药物。

5.加强静脉血管保护

急性期需要大量静脉注射扩张血管、抗凝及溶栓药物。发热患者应用抗生素，每天热敷穿刺点2次，预防静脉炎的发生，尽量避免下肢静脉穿刺，导致加重静脉创伤。

6.用药护理

遵医嘱采用抗凝、溶栓、祛聚等药物，抗凝药物对于初次、继发于一过性危险因素者，至少服用三个月，对于初次原发者，服药6~12个月或更长时间。

用药期间定时检查血常规等，住院期间注射抗凝药物应选择屈膝平卧位，观察患者有无牙龈出血、皮下出血及鼻出血等。

7.生活护理

避免碰撞及跌倒，用软毛牙刷刷牙，高热患者加强口腔护理，黏膜及口腔溃疡含化西瓜霜片，口唇干裂涂石蜡油，保持皮肤清洁，适当定时翻身，减轻皮肤受压，预防压力性损伤。

8.定时门诊复查，出院后3~6个月复查。