每一个医疗差错的背后都有制度缺陷或慎独缺失的存在，临床惯性思维代替严格查对往往是引起差错的主要原因。这起孕妇输错药的事件，再次给护理人员敲响警钟。

近日，因严重孕吐到医院住院治疗的黄女士，由于病房空调正对着怕冷的自己直吹，邻床孕妈妈又特别怕热，两人征得医院同意后互换床位。

但没想到，次日凌晨，护士没有严格核对患者信息，错把应该打给邻床孕七八月的孕妈妈的药，打给了刚刚怀孕8周的黄女士。

医院回复表示，已对当事护士和护士长进行了扣罚绩效的处理，对于相关责任和赔偿，希望通过法律途径，根据第三方机构鉴定，如婴儿确有因错误注射药品导致的畸形，医院一定会积极承担相应责任和赔偿。

黄女士告诉记者，怀孕8周的她因为孕早期严重的妊娠反应，呕吐不已，到医院住院。当时，与她同病房的是一位怀孕约七八个月的孕妇，是接受保胎治疗。

“她很怕热，但空调是正对着我的病床吹，我都盖了两床被子。”黄女士说，邻床的孕妇便向医生护士提出要换床。在征得医院同意后，黄女士和对方对调，从21床换到了22床，床头的患者信息卡片也进行了更换，当天下午的输液治疗也都正常。

“晚上过了12点，白天的药输完了，我就按铃，护士来取针。”黄女士说，护士在取针时还问过自己名字，过了几分钟，同一个护士又来告诉自己，要打针。

“我当时还问，为啥要打针，她说昨天都打了的。”黄女士说，因为白天医生加了4组输液药品，自己以为是加的药，但还是问了一句“打什么药？”护士回答说“地塞米松”。“我也不懂药，说打就打吧。”黄女士说，但她记得，护士并没有再次核对自己的名字和住院号。

后来，黄女士起床洗漱觉得心慌，甚至走路都有点困难，护士量了血压心率，表示心率很快，让她赶紧回床上。此时，隔壁床的孕妇正觉得奇怪，说晚上护士没来给自己打针，黄女士接话问了一句，打的什么针，对方说“地塞米松”，黄女士觉得不对，对方没打的药，但给自己打了，找来护士一问，这才发现，药打错了人。

黄女士表示，因为自己与现任丈夫是二婚，都想要一个孩子，所以才会在36岁高龄怀孕，因此也对这个得来不易的孩子非常珍惜，但现在打错了药，也不知道会不会对孩子造成什么影响。

医务科李科长介绍了当时的情况，患者是因为孕早期“妊娠剧吐”，因为空调的原因，和邻床的孕妇换了床。李科长解释说，第一次换床医护人员没同意，解释了担心造成混乱，但因患者强烈要求，便同意了。

凌晨，护士交接班时可能沟通不够，接班的护士在根据白天开具的治疗单打针时，也没有严格按照程序再次核对患者的信息，将本该打给邻床孕妇的6毫克地塞米松注射液打给了孕早期的孕妇。

早上，发现药打错后，当事护士立即向患者道歉，并报告给了护士长、科室主任及医务科，相关科室也立即与患者进行了沟通和安抚，考虑到对患者心情的影响，将其换至单间病房。

李科长介绍说，同时，医院也立即请医院药学方面的专家及请教上级医疗机构药学专家。目前，国内外未见有孕早期使用地塞米松导致胎儿畸形的文献资料报道，相关动物实验有致畸案例的，属于大量实验用药。

李科长表示，事情发生后，医院已经对当事护士做出了停职学习3天的处罚，并分别扣罚当事护士和护士长绩效1000元、500元，各科室加强整改学习，也将事件经过以及沟通经过及时上报了相关主管部门。

对于患者，医院也一直积极沟通解释，也愿意承担相应的责任，但患者提出，医院要对婴儿分娩后出现可见或不可见的畸形承担全部赔偿责任，且医院要承担后期胎儿的检查费用以及对患者、患者家庭造成的心理伤害的赔偿。

医院认为该要求不合理，患者本身属于高龄孕妇，且又在孕早期，怀孕生产也是一个复杂且有风险的过程，不能排除因为患者高龄及其他因素导致胎儿出现相关问题，建议患者通过法律途径解决此争议，由第三方机构司法鉴定“分娩后，婴儿出现可见或不可见的畸形，经由法定鉴定机构确认是由本次肌肉注射地塞米松6毫克引起的，医院承担相应责任”。

有律师表示，虽然护士的过失行为确实具有可罚性，但是孕妇的全部主张是否可以得到全部支持需要根据鉴定意见具体讨论，因为分娩本身就具有危险性并且该孕妇年纪比较大，生育的危险性增强。

如果经过相关部门鉴定胎儿并未受到药物影响，那么此时医院需要赔偿因过失造成的有限侵权责任，但是如果经鉴定胎儿受到药物影响甚至造成更严重的后果，那么此时孕妇的主张可以得到支持。

从此次用错药事件中我们发现，虽然科室已经意识到孕妇换床带来的风险，但是换床后一连串的关键环节的“疏忽”，最终导致差错的发生，不但损害了患者的健康，也影响了相关人员的职业生涯，值得谨记教训！