摘要：病情观察你做到位了吗？

护士对病情观察的能力直接关系着患者的安危，在护理工作中，如果护士能够及时发现患者现存的或潜在的病情变化，是保障患者人身安全的主要措施。

患者彭某，男，84岁，因“发热并意识模糊1天”，门诊以“泌尿道感染”收入院。

患者1天前无明显诱因出现发热并寒战，数小时后意识模糊，并有口角歪斜及无法端坐，当时患者无法表述不适。患者自患病以来，精神一般，纳差，大便正常，导尿管持续引流状态，尿液浑浊。患者既往有脑出血后遗症及脑梗塞。

入院后直接送入ICU治疗，住院第三天，患者病情好转，转回普通病房治疗。患者儿女工作繁忙，由保姆照料日常生活。

入院第五天，责任护士小李发现患者尿液呈淡红色，虽然很疑惑，但并没有及时报告管床医生，继续忙于接待新患者及手术患者。

当天下午，患者躁动不安，并独自坐起来。这时小李来病房为患者更换液体，感到很诧异，患者平时翻身都需要协助，怎么能自己坐起来呢？

保姆又在一旁抱怨“叫老头子输液的时候不要乱动，就是不听，动来动去真难伺候。”而护士小李也误认为是患者精神体力好转，并没有仔细查看。

直到患者的女儿来送饭，跟小李反应道“李护士，今天我爸一直不睡觉，动来动去，是不是哪里不舒服？麻烦你给检查一下吧。”小李这才通知管床医生查看。

管床医生看了患者的尿袋，又按压了患者的腹部，急忙询问小李“今天患者的尿液有多少？”小李顿时傻了眼，“这……”不等小李回答，医生又急忙说，“赶快拿导尿包和三腔导尿管来。”

随后，管床医生迅速为患者更换了三腔导尿管并进行了膀胱冲洗，冲洗出少量凝血块，接着又引流出800毫升尿液，患者不再躁动，安静入睡。

患者因长期留置导尿，导致尿道黏膜损伤出血，而血液凝集形成血块堵塞尿管，引起急性尿潴留。

患者膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛。

急性尿潴留患者下腹部膀胱区会有膨隆，膀胱区叩诊呈实音。而护士小李既没有对患者尿液颜色改变引起重视，也没有关注患者的尿量，对于患者突然坐立，误认为是其病情好转。

当膀胱的尿液一旦超过1300毫升，就会造成膀胱破裂。如果不是患者女儿提出疑问，后果将不堪设想。

护理工作是整个医疗卫生服务过程中一个十分重要的环节,护士虽然不直接参与疾病诊断,但是护理工作的质量与诊断能否及时确立有很大关系。

护士与患者接触的机会多、时间长,比医生更容易发现患者的病情变化。然而，若患者早期症状不典型，或者护士缺乏临床经验，往往会导致护士忽视患者病情变化，若处理不及时，可能造成严重后果。

病情观察的内容：

（1）与护理有关的：如患者的安全、舒适、饮食、睡眠、排泄、活动等；

（2）与疾病有关的：如症状、体征、诊断、进展、预后、并发症等；

（3）与医疗结果有关的：如手术或医疗措施的效果；

（4）与家庭、社会有关的：如患者与家属的关系、经济状况等；

（5）与精神、心理状态有关的：如负面情绪阻碍疾病恢复。

病情观察的注意要点：

1. 一巡、二观、三查、四嗅、五询问

将满足患者的生理需要放在首位。按分级护理要求巡视病房，仔细观察患者的病情变化，认真查体，多与患者沟通交流，多关心患者，鼓励患者主动说出自己的感受，询问要全面有技巧，才能及时发现和处理问题。

2.随时观察与重点观察相结合

结合日常工作随时观察，重点对象重点观察(如新入院、重危、手术前后、老年、小儿、特殊检查、治疗的患者）。

3.观察要仔细

带着责任心去观察，让细心观察成为防微杜渐的好习惯。收集信息要准确，不被假象所迷惑，要有慎独精神。

4.多看、多想、多问、多记

（1）多看患者、病历、护理记录；

（2）多想即边观察边思考，只看不想，会漏掉有价值有诊断意义的病情，“事事留心皆学问”；

（3）多请教医生、高年资护士。病情观察中发现的问题，及时与医生及高年资护士沟通，理解现象后面的本质是什么；

（4）多记即对于患者的病情变化和处理情况等及时准确填写护理记录。

5.不断总结经验

工作中要学会眼观六路，耳听八方。丰富的临床经验为判断病情的宝贵财富，不但要总结自己的经验，还要总结他人的经验，取长补短。

病情观察是主动的、基本的护理技能，护理人员要不断培养、锻炼自己的观察能力，洞察患者细微的症状和体征变化，使病情观察护理工作个性化，有利于提高危重患者抢救成功率，协助医生提高诊断治疗效果，提高护理质量。