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护士误用管线致2名患者死亡!护理标识如何设计更安全?

来源: 本站   作者: 管理员   点击:   日期: 2019-07-17

因为标识不清导致的事故屡有发生,台大医院加护病房就曾疑因洗肾机器接孔处标识不清,医护人员将本应插入RO逆渗透水的管路,不慎接到另一条未经处理的一般自来水管线,误将自来水输入病患体内。医护人员发现接错后,立刻换回正确管线,同时向院方报告。此事共导致6名患者受到影响,其中2人死亡。


院方召开记者会说明情况,台大医院发言人王亭贵表示,将第一时间完成检讨,彻底改正系统性流程和设备,同时向家属鞠躬致歉。台大强调,虽然管道接错并非患者死亡的直接原因,但后续情况会由专业医疗团队持续观察,并给予最好的医疗照顾。


护理标识的主要起到的是提醒作用,而将其合理地应用就可以起到很好的避免事故发生的作用,确保患者的安全。


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护理标识设计

设计原则、规范、醒目的标识能给人们一种警示信息,使之对此有所反应、有所触动,从而对其思想和行为产生影响。我们对每种护理标识都进行了科学设计,包括颜色、形状、大小、字样及挂放位置。以规范、统一、醒目和美观为标识设计原则,充分体现科学性、针对性和艺术性。不仅对护理人员起警示提醒作用,同时患者和家属看到标识后有一种温馨的感觉,乐于接受,自觉遵守,体现人性化管理,达到安全的目的。


提醒护士:这个患者我应该注意哪些方面?应该加强对患者哪方面的护理工作:比如管道护理、安全指导、用药安全等等。


提醒患者:我身上有管道,应该要注意哪些方面?我年纪大,应该要注意不能摔倒;我青霉素过敏,这个药物禁止使用等等。



护理标识不是挂上去就完了,更不是为了应付检查。


临床上,很多时候由于护士对标识的重视程度不够,宣教不到位或者患者的理解力有限,导致对护理标识重要性的忽略,形成护理安全隐患。



护理标识在病区安全管理中应用


护理标识设的目的是将注意事项通过简要的文字或者图案表现出来, 使医护人员可以很容易注意标识并快速地明确其中包含的信息。因此,标识需要具有方便辨认、色彩鲜明、表意明显等特点,便于在日常护理中能够对医护人员的工作起到一定提醒作用,确保工作中不会因为疏忽或者忽略一些为问题而造成事故。


标识的分类


提示性的患者标识


手腕带标识,在医院接受治疗的患者使用准确而可靠的方法进行身份标记,以方便识别。护士用笔按患者实际情况填写相关资料,包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、诊断,要求字迹清楚。该标识手腕带的应用,有效保证了执行各种治疗时,对患者进行快速准确的识别,防止因错误识别引发的护理差错事故,同时优化了工作流程,提高了工作效率。使用过程中做好宣教,并告知患者及家属有关腕带的注意事项,以确保标识对象的惟一性和正确性。手腕带只有在患者出院时才能由护士将其除去,即使转科也不用取下,可以在其他科室继续使用。床头卡标识,患者入院时,由接诊护士在了解其病情、收集资料、进行入院评估后,随即完成2类护理标识的选择,分级护理标识:一级护理、二级护理和三级护理;各种饮食标识,如:禁食、流食等。此类护理标识分别置入插卡式床头牌,床头牌信息能使护士掌握患者基本情况。


人性化的病房标识


病区每个门旁都有醒目的标识牌,每间病房的门旁都有主管医生、主管护士及护士长的姓名标识牌,走廊墙壁上的“服务监督岗”有全科医护人员近期彩色照片,下方标有姓名、职务、职称,方便患者尽快知晓和熟悉医护人员,从而产生亲切感、信任感。


做好对患者及家属的安全教育,当发生纠纷时,标识可提供有效证据,防患于未然。如在潮湿的地面放置“地面湿,小心地滑”的标识,沐浴处贴有“小心滑倒”的标识,开水间有“小心烫伤”的标识,这些标识可有效避免因意外而发生的纠纷。


警示性的治疗室标识


建立区域标识,如无菌区与非无菌区标识,医用垃圾、生活垃圾分类标识,警示着护士要遵守消毒隔离制度,利于控制医院感染的发生率。


差错常常在不知不觉中发生,标识有助于提高护士工作警惕性,从而防止差错发生。在治疗室和治疗车上建立了三查八对警示标识。当护士执行治疗时,看到治疗室和治疗车上的“执行任何治疗,注意三查八对”的白底红字警示标识时,就会立即出现条件反射,产生警觉,从而小心行事,按章办事。静脉用高危药品和毒麻药品分别放置在一个专门的抽屉里,白底红字标识,防止与其他类药物混淆。


针对性的其他标识


护士单独一个人值班,到病房巡视,护理站可放标牌“护士在病房巡视,有事请与护士联系”的标识,夜班楼门关闭时可放“有事请按门铃”的标识。病房进行紫外线消毒时可放“紫外线消毒,请勿入内”的标识。护士到床边给患者做治疗如发药、输液时,若患者恰巧离开病室外出做检查,可在床头柜上放置一标牌“请与护士联系”。拖把上贴有黄、红、绿三种颜色标识,并在拖把上方用形象的图像表示各区分别包含的位置区域,不同颜色用于不同区域的清洁,防止了疾病传播,保护了环境。


护理标识在静脉用药安全管理中的应用


静脉用药一般都是由护士来进行,但是在用药过程中很容易会出现错误,因此进行此项工作的护士都需要有一定工作经验。如果在用药过程中操作错误,可能会使患者的健康乃至生命都受到威胁,这也就更加会导致纠纷的产生。所以在这个过程中如果可以通过护理标识来提示一些容易出错的地方,就可以有效降低错误的发生几率。标识可以根据发挥作用的方面不同分为配药、用药等不同种类。为了区分一些颜色形态较为相似,很容易混杂引发医疗事故的药物,需要将装药物的容器通过不同的颜色来区分开,这也可以算是标识的一种应用,主要是为了避免在使用时出现弄混的情况。


针对静脉管路混乱问题建议:


1. 在连接输液管路前,要理清它连的到底是什么药,这样做就可以保证连上正确的管路。当患者转到另一个新的治疗环境时,也要重新进行检查。

2. 制定一个规则将不同输液管、导管与线缆分别放置在患者左、右侧。始终将管路放在正确的位置,会使医护人员在连接输注管路时容易些。

3. 在管路上贴上药物标签和输入液体标签。

4. 不要强行连接管路。如果一个输注管路连接太难,那就不要连接了,另行通路。


导管标识如何管理


(1)导管病人做好评估和交接 

带导管病人的跨科室交接务必做好导管交接,交接时评估导管在位情况、是否通畅,在护理记录单上做好交接记录。对于需要观察的导管做好导管护理记录单,并按照分级护理要求对导管观察做好记录。


(2)交班本做好记录 

可充分利用交班本做好导管记录,便于接班者一目了然病区带导管的患者人数及情况。


(3)导管标识可用色彩区分 

有些导管形状相似,统一的标识不仔细看容易混淆,不妨用不同颜色的标识加以区分,明艳的色彩会造成视觉冲击,更容易对导管进行区分。同时制作标识时注意使用防水及柔软的材质,材质过硬易造成患者不适及皮肤损伤,不防水的材质患者出汗时容易损坏。


(4)规范导管护理安全标识 

导管标识上根据需要填写:导管名称、导管留置时间等内容,多根同类导管要标记好序号,每次操作前护理人员必须确定导管信息后方可执行操作。对于容易混淆的导管挂导管提示卡,如可悬挂“膀胱冲洗警示牌”。笔者在实习时曾遇到过一例不良事件,当时患者正在进行静脉支持治疗,同时进行膀胱冲洗,恰巧当时需要更换膀胱冲洗液,我的同学误以为静脉补液需要更换,将白蛋白错误的接入膀胱冲洗管道中,直到再次更换补液时才被发现。之所以此例事件让我难忘,原因有二,一是白蛋白昂贵,实习没有收入赔不起。二是我的同学怕实习时发生差错毕不了业,找不到工作,不敢告诉带教老师。



护理标识在手术室安全管理中的应用


医护工作者可以在手术室内为患者提供各项医疗措施,其内部相对适合医疗工作的进行,手术一般都会在其中进行。由于目前的环境原因,一些疾病的发病率升高, 医院进行手术的频率也越来越高,同时这又是一项十分耗费精力的工作,所以医护人员常常会产生有较强的劳累感。因此如果不能有效地解决这个问题,在手术中出现差错的几率就会升高。在手术室内以及医生工作服上配置一 些必要的护理标识可以保证其在手术时能够受到一定地提醒,规范化自身的每一个操作,避免事故的发生。


1.彩色有效期提示夹在降低手术室无菌物品返消率中的应用


手术室是外科手术治疗的重要场所,也是医院感染控制的重要部门,为病人提供合格安全的手术器械是护士的重要工作之一,因此手术室做好无菌物品的管理和使用非常重要。手术室无菌包的清查是一件繁琐而重要的工作,可以制作带有颜色的号码提示夹,以便于护士取用和清查。


2.彩色术间号码牌在提升手术室高值耗材物品管理中的应用


制作标识术间的颜色号码牌,可以改变以往借高值耗材所用物品兜号码不清晰,易遮挡,取用不便的问题。号码牌位置墙实现目视管理,护士长掌握术间手术进展情况。


3.多元化彩色标识在苏醒期护理中的应用

全麻结束的患者都会送到苏醒室进行看护,患者的交接内容除了在护理记录上得以体现外,可以制成相应颜色的文字提示牌,红色血气牌、绿色冰冻牌、蓝色隔离标志牌,使用后效果显著。此举有效提醒护士对苏醒期患者采取针对性的护理措施,将重点内容得以重点体现。


4.目视管理在手术室病理交接登记本中的应用


质控检查中经常发现洗手护士有漏签病理的情况,分析原因是病理多而管理不规范,巡回护士随意本登记,洗手护士查找困难,针对这一情况,可以将登记本重新装订,区分A/B座和上下午的病理本,再区分上下午。


护理标识的细化管理,为护理服务过程的各种环节建立了一个安全有效的预警系统。大部分人认为错误是由于思想和思维功能出现偏差而发生的,而当疲劳、劳累、紧张等注意力不集中时也可导致常用的操作程序产生失误。

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