摘要：哪些方面容易出“问题”，为何“问题”上级会知道？
8月2日，国家卫生健康委办公厅发布《关于通报西安市第三医院绩效考核有关问题的函》（下称《函件》），对事件基本情况和处理结果予以公布，称“这一问题对全国绩效考核工作带来恶劣影响”。哪些方面容易出“问题”，为何“问题”上级会知道？分析一下就清楚明白，医疗大数据分析让管理者“不寒而栗”。
在三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含4个一级指标，14个二级指标、55 个三级指标，其中定量50个、定性5个，国家监测指标26个，24个自动生成，2个医院填报。来源病案首页的指标有7个，包括出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率。导致病案首页数据失真的原因是多方面的，主要有以下5个方面：2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，医院没有认真组织学习，对病案首页规范重要性认识不到位。由于没有认真组织学习，导致临床医师不能按照规范要求填写病案首页，首页上的疾病诊断和手术操作名称填写不仔细不规范，漏填、错填等与实际情况不符。编码员缺乏医疗业务背景，对医学业务不熟悉，特别是临床医师的病案书写水平差异较大，编码人员与临床医师缺乏有效的沟通，容易出现编码错误。病案首页质控信息化建设滞后，靠人工进行质控，覆盖面较低，不能全面了解和掌握病案首页质量。特别是选择不很熟悉的业务的软件供应商，导致信息软件质量不高等。病案首页质控与医保付费不对接，为了满足医保需要，提高医保支付率，人为经过病案首页加工，导致病案首页不真实。病案首页质量管理，牵涉到统计部门、病案管理部门、医务部门、质控部门、信息管理部门，对病案首页质量管理不到位，缺乏明确的分工合作管理制度，相互扯皮，互联不互通，导致数据质量差。来源财务报表的有14个指标，包括，门诊收入占医疗收入比例、门诊收入中来自医保基金的比例、住院收入占医疗收入比例、住院收入中来自医保基金的比例、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、万元收入能耗支出、收支结余、资产负债率、医疗收入增幅、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅。导致财务报表数据失真的原因是多方面的，主要有以下5个方面：医院财务会计核算不规范，一些医院不能严格按照权责发生制确认收入，门诊收入按照发生确认，住院按照收到医保结算确认收入，有的按照实际发生确认确认收入，医保结算差额没有确认等等，导致收入失真。支出失真原因有许多方面，医疗风险金不按照规定提取、固定资产不计算、不办理入出库收入，折旧不按照规定计提，人员支出为了达标或不发生赤字人为年度调整，当年的绩效工资不计入当年计入下年度支出，药品及耗材费用采取集中出库或退库进行调整等，应支付的业务办公费用推迟结账调整等等，导致支出失真。收支不严格按照权责发生制确认，导致收支结余失真，也便于收支结余额度的调整。为了应对医药费用控费指标，模糊统计计算门急诊人次，降低门槛收住入院人次，过度控制住院日，提高床位使用率。特别是为了应对药费评价指标，采取药房托管、举办体制外药房等等方法，导致药费评价指标失真。资产负债率指标，由于存在收支确认失真，特别是药品物资入库确认不及时，医保欠款大量挂账，往来账款清理不及时，还有政府通过医院资产担保贷款等，导致资产负债率失真。医院填报的指标有24个，门诊人次数与出院人次数比、下转患者人次数（门急诊、住院）、日间手术占择期手术比例、特需医疗服务占比、大型医用设备检查阳性率、大型医用设备维修保养及质量控制管理、优质护理服务病房覆盖率、点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、国家组织药品集中采购中标药品使用比例、门诊患者平均预约诊疗率、门诊患者预约后平均等待时间、每名执业医师日均住院工作负担、每百张病床药师人数、辅助用药收入占比、全面预算管理、规范设立总会计师、卫生技术人员职称结构、医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比、医院承担培养医学人才的工作成效、每百名卫生技术人员科研项目经费、每百名卫生技术人员科研成果转化金额。医院填报的指标24个，数据影响到医院的名声、名誉、品牌等行业地位及排名，医院为了名誉地位排序的“面子”，人工操作干预数据，导致数据“失真”，进而影响医院绩效考核质量。数据质量影响到政府对医院财政投入、影响经费的核拨、影响到绩效工资总量核定、影响到医保支付政策等，数据结果关系到医院的“票子”，为了获得较好的绩效考核分数，主管或客观进行人工数据填报，获得较好的成绩增加医院的“票子”。绩效考核结果，作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要前提参考。影响到医院领导人的“帽子”，医院填报数据就需要谨慎。指标统计填报人员，对指标涵义理解不清，对绩效考核意义认识不到位，重视程度不够，敷衍了事应付差事，结果上传前不进行技术性、合理性审核，上传成功更改困难。医院自行填报的指标，主要反映在管理基础差，基础数据记录不全、信息化程度不高、靠人工统计，比如下转患者人次数（门急诊、住院）没有建立记录本，靠科室上报可验证困难；。通过其他渠道获得的指标有10个，包括通过国家室间质量评价的临床检验项目数（国家卫生健康委临床检验中心）、基本药物采购品种数占比（省级招采平台）、电子病历应用功能水平分级（国家卫生健康委医院管理研究所）、麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比（国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统）、医护比（国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统）、医院住院医师首次参加医师资格考试通过率（国家医学考试中心、国家中医药管理局中医师资格认证中心）、公共信用综合评价等级（国家发展改革委公共信用信息中心）、门诊患者满意度（国家卫生健康委满意度调查平台）、住院患者满意度（国家卫生健康委满意度调查平台）、医务人员满意度（国家卫生健康委满意度调查平台）等。这些数据失真的原因，主要反映在满意度指标，采集样本量问题，样本真伪鉴别问题，样本误差修正问题等3个方面：满意度指标调查，通过公共微信手机平台调研，如何获得同级医院按照业务量比例相同的样本量，样本量采集不同直接影响满意度的高低。在满意度评价中，样本量真伪鉴别值得关注，如何确认是患者还是家属，还是本院员工的问题值得关注，一些医院甚至动员全体员工关注服务满意度调研？较高的患者满意度是不符合目前的现实，过高的满意度考核标准，刺激了患者就医期望值，降低了患者就医获得感，如何通过样本误差统计修正降低患者满意度，应该研究和分析。由于长期做医院绩效咨询及软件指导工作，为了满足国家对公立医院绩效考核的需要，把外部绩效考核指标容易到医院内部绩效考核体系中，促使医院精细化管理能力提升，誉方医管的医院“金盾”精益管理智能系统，专门为医院开发了绩效考核监管报送大数据平台，为医院安装“摄像头”，让医院审核数据质量，提前早知道上传数据的自我评价，通过大数据分析功能，为医院提供管理改进提升的提示和指引。简单介绍一下大数据是如何“知道”数据失真的。大数据不“神秘”，公立医院绩效考核指标涵盖55个，每个指标背后还会有三级指标，通过指标逻辑关系设定，把规则告诉大数据，大数据技术就可以发挥更大的效率，数据失真不符合逻辑，自然就会“知道”。大数据是技术，技术靠什么做支持，靠熟悉业务的专家团队的知识，通过相关业务专家老师团度的知识集合，让大数据平台做好智能化“预警”分析，让医院早知道是关键，提前做好预警提示，绝对不能犯的错误低级太低级。大数据效率在高，智能化在高，也不能离开人脑的指挥，通过人脑指令的下达，利用电脑的优势，提高工作效率才是目的，医院内部要借助绩效考核监管之力，优化提升内部绩效考核改革，推动医院精益管理能力提升，实现内部绩效考核与外部绩效考核信息平台的有效对接。总之，伴随着二级公立医院绩效考核办法的出台，政府对公立医院的监管体系日趋完善，医院绩效大考每年必考，成绩如何影响到医院方方面面，医院重视程度也必然提高。
