现在每个月打入医保个人账户的钱变少了，是不是吃亏了？这是自2020年医保个人账户改革方案发布后，每个人心中都有过的疑惑。

这次以“门诊共济”为主题的调整，最牵动人心的是，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户。这导致个人账户现金“缩水”，而这个钱全部被计入医保统筹基金。

一番操作下来，个人账户缩水多少？武汉市医保局以一位68岁的脑梗患者为例，其退休后年养老金收入5万元，此前医保个人账户每年划入2400元，改革后减少了1404元，这部分被划入门诊统筹账户。

相当于全国3.5亿职工都拿出了一点钱放在了一个账户，这个账户谁有病谁用。对真正有看病需求的人而言，降低了“因病致贫”的风险。

然而，这一新规推行到第三个年头，对医保个人账户变化的关注达到了高潮，预料的阻力“如约而至”。最近，武汉、四川、黑龙江、西安等多地医保部门，密集发声解释改革带来的利弊。

2023年2月9日，武汉市医保局发文回应各方疑问称，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

据了解，为后续尽量不影响患者购药习惯等问题，国家医保局正在研究、推动相应的配套措施落地，具体政策仍需根据各地情况调整。

No.1

“共济”下，谁受益？

这项改革触及了每一位职工利益，相当于拿“个人的钱”去为未知的健康风险提前买单。

以武汉市为例，通过个账改革要解决的问题就是，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

因此，提出“共济”。为了让个人更容易接受这一理念，有些地区采取“先易后难”的模式，先开通门诊报销，再调整个人账户。

武汉和不少地区一样，大多在2023年年初刚刚开始实施门诊报销。武汉医保局在上述回应中明确称，个账改革，患病群众和老年人受益更多。

社会保险制度的意义在于，分担风险，尽量不必让大病降临的时候，某一个人被彻底压垮。这与已经成熟的住院统筹一样。根据国家医保局数据，2021年，职工医保参保人员住院率17.7%。余下82.3%可以说贡献者，然后，谁又能保证自己有一天不会成为这17.7%的一员，需要减轻疾病带来的经济压力。

No.2

个人账户在逐渐淡化中

为什么非要动用个人医保账户的钱？

其实早在改革征求意见阶段，就公开有药店行业人士建议，建立门诊统筹的资金应该从原有的统筹基金中划拨，而不是个人账户。

个人账户，借鉴了新加坡的中央公积金制度。不同之处在于，中国此前长期施行的是单位负责的公费医疗，对职工来说就是不花钱看病。而医保统筹之后，不仅要交保费，看病还只报销一部分，自己还要再付钱。

彼时遇到了一个和此次个账改革类似的难题，因为交“保费”的好处，不是每一个人立刻就能看见的，所以参保意愿低，成了当时最大的难题。

所以，作为一项“过渡性”政策，激励公众参保的个人账户就诞生了。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡介绍，首先，让职工交上去的保费能看得见，而且自己账户的钱，就得精打细算的花，避免“没事就跑医院”，制约医疗需求过度释放。

第二是积累作用，个人账户实行积累制，资金归个人使用，年轻时候存了钱，年老的时候不至于没钱看病。

然而，这些使命已逐步消失。在医保覆盖率达到95%的今天，不再需要参保激励作用。今天的患者面临最大的困境是部分患者门诊看病负担重，而大量资金却沉睡在“个人账户”，如此降低了保险本身的风险共济能力。

“国际上，几乎没有国家可以依靠个人账户的模式，解决医疗保障问题。新加坡的制度有其优越之处，但对一个14亿人口的大国来说，难以直接套用一个城市国家的医保制度。”王宗凡说。

“其实从制度设计之初就知道，个人账户是没有办法化解全民医疗风险的，但可能也没有想到，这个改革延后到20多年后才进行。”王宗凡说。

No.3

“门诊共济”改革为什么才开始？

为什么用了20多年，现在开始推进个人账户改革？

“最大的难点就是，已经存在的个人账户，对每个人来说就是既得利益，就很难再触动。”王宗凡介绍，真的生病花钱的时候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的时候，并不想把自己个人账户的钱，统筹给别人用。这就是制约。

与公众突然发现个人账户的钱变少了不同，这项改革一直在缓慢的推动。

早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革的苗头。

随后地方陆续试水改革。2012年4月，青岛市职工医保城镇职工医保就进行了微调，划入个人账户的资金比例下降了0.3个—0.5个百分点，同时门诊医疗费封顶线提至1600元，报销比例再提高10个百分点。

也有部分地区将原有的固定比例，改为固定金额，比如，退休人员每月个账计入100元。同时，各地统筹基金开始尝试覆盖门诊就医需求，陆续为门诊大病、门诊慢特病报销。

要从制度上根本减轻门诊看病负担，就要全面建立门诊统筹基金就启动。经多年慎之又慎的推进，2018年国家医保局成立后，按下了“快进键”。

2020年医保个人账户改革方案发布，此番调整后，一位地方医保系统官员表示，当地医保统筹基金会增加20%左右。

最终，还是没有一步取消个人账户，原因就在于，希望公众享受到其中的实惠后，能够减小推进的阻力。

此时，医保基金监管技术的进步，也解决了此前地方试点中暴露的一些问题，门诊统筹基金被滥用，而导致统筹基金亏损。

“因就医频率高，门诊服务的医保管控在全球都是一个难题，技术提升是一个保障，但后续如何管理好门诊统筹，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

No.4

医保改革的底层逻辑：

如何调动更多资金分担社会风险？

当前，中国社会出现婚恋观念变化、人口负增长、老龄化严重等问题，民众对养老、医疗健康等的关注度提高。本轮医保改革背后的大逻辑是什么？未来医保改革的方向如何？

近日，相关媒体记者对话了上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院访问教授、原中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南，对中国医改问题进行解读。

蔡江南教授曾在中美两国高校、政府部门从事30余年的卫生经济政策教学、研究和咨询工作，获得过2002年“美国卫生研究学会最杰出文摘奖”，并参与了美国医保制度改革方案的设计、实施和评价，以及中国新医改方案的研究工作，对医疗健康行业有着深刻理解。

蔡江南：我国设立职工医保时，学习新加坡经验，分为共享账户和个人账户。这是历史遗留问题，即我国在经济不够发达，医保经费不是很足的情况下，过早地设立了个人账户，把相当一部分钱给分流出去了，不具备参与保险的风险共担功能。

从全国范围来看，目前造成了个人医保账户结余和共享账户的结余体量比较接近的问题，也就是说，个人账户结余的体量相当大。

但是因为我国目前各地方有数百家的医保基金，缺少全国的统一医保管理机构，所以医保资金的盘子很分散。这造成经济发达地区统收的共享账户可能还有结余，但经济欠发达地方的共享盘子就出现了赤字。

蔡江南：一直以来，政府、专家都考虑如何将个人账户当中的钱调动起来，参与风险分担。各地已经有不同的尝试，如上海允许个人账户支付长期护理险。也有地方允许支付惠民保，在药房购买药品，允许个人账户结余的钱在家庭内部共享等。

目前的问题是历史原因造成的，也不能够一次性取消，因为触动民众的既得利益，就会引起不满。直接减少个人账户的投入，会在受保人的心理上造成一种被剥夺感，钱少了，大家就会认为自己的奶酪被动了。

蔡江南：个人认为，可以采取过渡性方式，想办法为个人账户的钱开辟更多的使用途径，而不是直接把钱拿走。

比如我们前面说的支付长护险、惠民保，或者是家庭内部来分享，都是很好的办法。这样既扩大了使用途径，也起到了风险分担的作用，但是又没有直接造成个人账面上钱被拿走的感觉，民众心理上也会比较容易接受。

或者如果要减少个人账户的注资，是不是可以逐步分阶段来？有的地方一次性把雇主的钱削减很多，原来比方说是工资的4%、5%，一次性就减了一半，这个会比较明显。是不是可以分阶段进行？比如逐步减少0.5个点。

当然实施之前要做好宣传和解释工作，甚至可以做政策听证会，把政府部门遇到的问题、困难、挑战向大家说清楚。老百姓有更多的知情权和参与权，可能心理感受会好一些。

蔡江南：首先要看到，医保个人账户和养老金没有直接关系。动个人账户的钱，老人会比较敏感，因为老人看病会比较多，年轻人的个人账户结余较多，因为用的少。

其次，从长期改革趋势来看，个人账户的医保钱肯定会逐步减少，甚至取消。世界上大多数国家未设置个人账户，因为社会医保的功能更多的是作为一种风险共担的角色，个人账户实际上等于把其中的一部分钱挪出来，没有参与分担功能。

所以从长远的发展趋势看，即使发达国家资金充裕，相对于需求、技术的发展，医保基金总是不够的。所以，个人账户的设置并不是好的解决方案。其他国家大都通过商业保险、补充险来解决个人额外的医疗需求。

所以，我国的医保个人账户早晚会取消。

蔡江南：医保资金也是资金，无非是开源和节流两个方面。节流就是把已有的钱用好，包括个人账户的改革就是一种节流的做法。开源的办法有很多，从世界各国的经验来看，包括提高个人贡献比例、规定退休群体缴纳部分保费等都具有可行性。

人口就是另外一个问题了，人口的减少和老龄化是不可避免的规律。从中国来说，我觉得应该出台政策，帮助婚育年龄的青年人减轻经济负担。

个人认为中国人口基数大，也不用太过焦虑，但应出台政策减缓下降趋势。因为如果出生人口锐减，老龄人口比例过大，也会造成医保经费、养老经费的新问题。